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医保指南
2017年职工医保、城镇居民相关政策
作者:医保合疗科    发布日期:2017-05-24    编辑:安蔚红    点击:

一、身份区别:

*职工医保:城镇所有用人单位的职工。包含企业、机关、事业单位、社会团体等单位职工。(用人单位统一缴纳相关费用)

*居民保险:职工医保和新农合覆盖范围外的城镇居民。包含未成年居民、学龄前儿童,以及其他非从业城镇居民。(成人150元/人/年,学生及儿童50元/人/年)

二、职工医保、城镇居民参保患者住院需提供资料:

身份证(或社会保障卡)、诊断证明、身份核对表、无第三者责任的外伤患者还需提供外伤中毒原因审批表。

三、报销政策:

*职工医保

第一次住院

第二次住院

一级

医院

二级

医院

三级

医院

一级

医院

二级

医院

三级

医院

职工医保起付线

(辖区内)

150

400

550

135

360

495

职工医保起付线

(辖区外)

200

450

800

180

405

720

在职职工医保报销比例

(辖区内)

90%

88%

86%

90%

88%

86%

在职职工医保报销比例

(辖区外)

85%

83%

81%

85%

83%

81%

退休职工医保报销比例

(辖区内)

92%

90%

88%

92%

90%

88%

退休职工医保报销比例

(辖区外)

87%

85%

83%

87%

85%

83%

基本医疗保险最高支付10万元,以上至20万元,由大病互助基金按90%比例支付。

甲类报销100%,乙类个人先自付15%,再纳入基本医疗保险基金支付范围。

*居民保险

第一次住院

一级医院

二级医院

三级医院

居民医保起付线(辖区内)

100

200

400

居民医保起付线(辖区外)

350

500

650

居民医保报销比例

(辖区内)

85%

75%

55%

居民医保报销比例

(辖区外)

80%

70%

50%

少年儿童提高比例5%

居民医疗保险最高支付7万元,少年儿童10万。(不含大病保险)

新生儿出生后三个月内参保,享受医保待遇;三个月后到一年之内参保的,从参保次日起享受医保待遇。

四、特殊慢病病种:

*职工医保:

1)、恶性肿瘤门诊放化疗;2)、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;3)、器官移植术后服用抗排斥药;4)、肝硬化(失代偿期);5)、白血病;6)、糖尿病;7)、原发性高血压;8)、多耐药肺结核;9)、精神分裂症;10)、冠状动脉硬化性心脏病;11)、慢性再生障碍性贫血;12)、脑梗塞后遗症;13)、脑出血后遗症;14)、慢性活动性肝炎;15)、系统性红斑狼疮。

*居民保险:

1、门诊特殊疾病:

1)、糖尿病;2)、原发性高血压;3)、多耐药肺结核;4)、精神分裂症;5)、冠状动脉硬化性心脏病;6)、慢性再生障碍性贫血;7)、脑梗塞后遗症;8)、脑出血后遗症;9)、慢性活动性肝炎;10)、系统性红斑狼疮;11)、恶性肿瘤门诊放化疗;12)、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;13)、器官移植术后服用抗排斥药;14)、肝硬化(失代偿期);15)、白血病;16)血友病;17)丙肝。

2、学生儿童门诊病种:

1)、支气管炎;2)、支气管肺炎;3)、心肌炎;4)、过敏性紫癜;5)、泌尿系感染;6)、急性肾小球肾炎;7)、婴幼儿哮喘;8)、血小板减少性紫癜;9)、营养性贫血;10)、小儿脑性瘫痪。


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