一、2020年度，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。

二、2020年度参加城乡居民医保的参保对象个人缴费标准为250元/人。

三、新生儿在出生当年以自然人身份随母进行参保登记，当年不缴费，享受出生当年的医保待遇，次年以自然人身份参保缴费。

四、保障待遇和标准：

1、起付线标准：二级医院800元/人次。

2、支付比例：扣除起付线和自付部分费用后，剩余费用按70%比例支付。

3、参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内，产生的与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用纳入住院支付。

4、急诊（观察室）72小时必须转入住院治疗，其急诊医疗费用纳入住院支付；参保人在急诊抢救治疗期间发生死亡的，产生的医疗费用按住院政策支付。

5、符合国家计划生育政策规定的，住院正常分娩、剖宫产产生的政策范围内医疗费用，每例分别定额支付1000元、3000元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。

6、政策范围内药品：甲类药品全额纳入医保支付，乙类药品按90%、国家谈判药品按70%纳入医保支付，按规定比例支付。

7、政策范围内医用耗材：1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万-5万元（含5万元）的，个人先自付30%；5万元以上的，个人先行自付40%，剩余部分按基本医保政策规定支付。

8、政策范围内大型医疗检查检验：500-1000元（含1000元）的，个人先行自付20%；1000-3000元（含3000元）的，个人先行自付30%；3000-8000元（含8000元）的，个人先行自付40%；8000元以上的，个人先行自付50%。

9、医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险报销范围最高标准为：二级医院25元/床.日。

10、支付限额（封顶线）：城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为13万元。

五、城乡居民医保患者报销流程：患者入院持入院证、身份核对表、身份证（或社会保障卡）在医保科登记，出院时，到住院一楼住院处办理结算后，持发票、清单、出院诊断证明、自费同意表、身份核对表、个人相关证件到医保科办理报销手续（外伤患者建立外伤责任调查制度）。

六、城乡居民医保转诊及备案制度：

1、患者在本院就诊后，因病情需转上级医院治疗，在入院5个工作日内，由提出转诊的科室开具转诊申请和转诊诊断证明，在医保科办理转诊单。

2、危重、急诊、传染病等特殊情况可免于转诊，按规定在参保地医保经办机构进行备案登记。

3、参保人在统筹区外长期居住或务工的，可申请异地就医备案登记。

七、城乡居民基本医疗保险不予支付范围：

（1）、应当从工伤保险基金中支付的；（2）、应当有第三人负担的；（3）、应当由公共卫生负担的；（4）、在境外就医的；（5）、体育健身、养生保健消费、健康体检；（6）、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的（国家另有规定的除外）；（7）、治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；除因病情需要外，同一病种住院期间隔未达到两周的再次住院费用；出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用；（8）、中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

八、严厉打击欺诈违法犯罪行为，切实保障医疗保障基金安全。

蒲城县医院医保科

2019年12月30日